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第9回 原発事故に伴う住民の健康管理のあり方に関する専門家会議
２０１４年８月６日



長瀧重信座長
福島県立医大　阿部正文副学長　
日高病院　佐々木康人腫瘍センター特別顧問
日本医師会　石川広己常任理事
得津馨参事官
隈病院　宮内昭院長
国立がんセンター　津金昌一郎センター長



http://youtu.be/irceDoVgbTc?t=1h19m24s
長瀧重信座長：
あのー、宮内先生の、本当にご足労いただきましてありがとうございます。
宮内先生は甲状腺の専門家として本当に、もう十分に長い経験をお持ちでございますので、
その一端をお示しいただきたいて、我々が参考にしたいと思います。


宮内院長の資料　http://www.env.go.jp/chemi/rhm/conf/conf01-09/ext01.pdf


隈病院　宮内昭院長：
隈病院の宮内でございます。
まず最初に、議事次第に私の話しのタイトルとして、「小児甲状腺がんの臨床について」となっておりますが、
わたくし、電話でここで話をするという事につきまして言われた時には、
「福島県で行われている甲状腺に対する健診に関連して、隈病院での経験を分かる範囲で述べて欲しい」
ということでございますので、まぁ、あのー、当院ではですね、
甲状腺の小さな癌に対しては手術しないで経過観察をするという事を２１年前からやっておりますが、
それについてご説明させていただきます。
最初にお断りいたしますが、これは全て成人のデータでありまして、
小児、２０歳以下のものについては全く直接的なデータは無いし、
またいろんなところから推測するデータも極めて乏しいのが現状でございます。

まず、私が出しました資料１
これはアメリカのですが、甲状腺の癌が急速に増えてきている。
増えているうちの大部分は甲状腺の癌の中でも乳頭癌というタイプのもので、
他の癌は増えていない。

そして乳頭癌の中で見ましても、次のページ２ページにありますように、
１ｃｍ以下、あるいは２ｃｍ以下のものが大部分であるという部分があって、大きい癌は増えていない。

それからもっと大事なことは、
癌は増えているんですけど、死亡率は全く横ばいであると。

で、彼等は最近もっと詳しくデータを出しまして、３ページの上に書いてありますように、
最近では以前に比べて２．９倍に癌は増えているんだけど、
死亡率は、甲状腺がんによる死亡率は一定であると。

実はですね、アメリカでこうなんですが、
日本ではアメリカよりももっと早く甲状腺がんの増加が始まりました。
これはわが国では甲状腺の主流の直接の発見と診断に超音波検査と穿刺細胞針を
アメリカよりもずっと前に採用したためだと考えています。
そこにありますように、日本でも甲状腺がんの増加が、ま、１９７５年以降ぐらいからもう増えてきてございますね。
で、しかしながら死亡率を見ますと、おおざっぱに言ってまァそんなに大きな変化はないということであります。

ちなみに甲状腺の微小癌ですが、
これはＷＨＯでも、あるいは我が国の甲状腺がん取り扱い規約でも最大限１ｃｍ以下の甲状腺癌でありまして、
その経緯とか浸潤の有無を症状の有無、発見等は問わないというのが基準です。

で、最近問題になっているのは「画像検査で偶然発見された癌」ということになります。
で―、ここでみなさん、小さな癌というものについて論文を読まれる時に注意していただきたいんですが、
えー、注意すべき例として６ページの上に二つの論文を紹介していますが、
「小さな癌でも調べると予後が悪い」だから積極的に大きな手術をするべきだと、
たとえば甲状腺全摘、低部放射線ヨードの治療等をやってきたというふうな論文がありますが、
内容をよく見るとその中にはリンパ節転移を伴っていたり、遠隔転移のあるものを含めて論じていると。

で、今問題になっているのは「画像検査でたまたま見つかったような小さな癌」であるということですね。

６ページの下が当院でのデータですが、
リンパ節転移が微小癌でリンパ節転移があるものは手術しても再発率が高い。
ただ、転移のないものは全く再発率が極めて低いという事ですね。

で、甲状腺はその７ページになりますが、
剖検で甲状腺を調べると、ま、
甲状腺とは関係ない病気で亡くなられた患者さんの甲状腺を調べると、甲状腺の癌が見つかる。
これをラテント癌といいますが、
その頻度が非常に高い臓器であるという事が昔から知られていまして、

７ページの下のところにありますが、
カラムの３ｍｍから９ｍｍというところ、大きさですね、そこのところを見ていただきますと、
２．３％～５．２％ぐらいの患者さんに小さな癌が見つかると。
なぜ３ｍｍからかといいますと、
これは実は超音波検査で発見できて穿刺細胞針で診断できる大きさであるからです。

その次のページ８ページの上にありますが、
香川県に癌健診センターの武部晃司先生が乳癌検診ですね。
だから、成人女性を対象に乳がん検診の時に一緒に甲状腺も調べて
見つかった結節に対して穿刺細胞針を積極的に行いますと、
初期には３ｍｍ以上を対象としたところ、なんと、対象者の３．５％に甲状腺癌が見つかった。
で、彼はその後、「これはあまりにも見つけすぎだ」という事で対象を絞って、
後期では１ｃｍ以上というふうに絞っております。

あと健診のバイアスについては
1. Lead time bias
2. Length bias
3. Overdiagnosis bias
というのがありますが、これは多分次の津金先生がお話になることですので割愛させてもらいますが、


１０ページの上のところにありますように、
剖検の研究では３ｍｍ以上の小さな癌は３～５．２％ぐらい見付かった。
で、超音波と穿刺細胞針を行って、甲状腺がんの集団検診を行うと、
成人女性の３．５％に小さな甲状腺がんが見つかった。
え―、当時の臨床的甲状腺がんの罹患率が１０万人に３．１ですので、
これは１０００倍以上高い頻度という事になります。

で、その後超音波、ＣＴスキャンを別途、いろんな機械で小さな甲状腺腫瘍が見つかる機会を見てきました。
で、「小さな乳頭癌が増える」これは世界的な現象であります。
非常に大きな問題となっているんですが、
いま、実は、甲状腺の小さな癌のナチュラルヒストリー、自然経過は良く分かっていません。

一つの考えは、全ての小さな癌は臨床癌の早期であって、
その癌はやがて、放っておくとその患者さんを死に至らしめる。

もうひとつの考えは、
ほとんどの微小癌は成長せずに害をもたらさない。
これらは無害な癌である。

まぁ、どちらが本当だろうか？という事ですが、
わたくしどもは下の２の方がより真実であろうと考えました。
しかしながら、どんな大きな進行癌もかつては小さな癌であったわけで、
えーーー、その癌を、影響を及ぼすかもしれない癌をどのようにして知るか？
現在のところそのいい方法はありません。

で、わたくしはただちに手術をしないで経過を見て、
少し大きくなったらその時点で手術を行っても遅すぎることはないであろうというふうに考えました。
そこで１３ページの上にありますように１９９３年、２１年前に、
低リスクの微小癌、乳頭がんに対しては手術をしないで経過観察をするという事を隈病院の医局会で提案して、
皆さんの賛同を得て、こういう方針に至っています。

高リスクの微小癌というのは、１ｃｍ以下であってもリンパ節転移や遠隔転移があると、
その他に書いた周囲に浸潤している等があります。
低リスクはそういう所見が一つもないもの。

高リスク微小乳頭癌: 以下の1つ以上があるもの
・リンパ節転移または遠隔転移
・甲状腺外進展（反回神経麻痺、気管浸潤）
・反回神経の近くに位置するかまたは気管に付着している
・細胞診で高悪性度（微小癌では極めて稀）
・経過観察中に増大・進行
低リスク微小乳頭癌: 上記のいずれの所見もないもの

で、低リスクの甲状腺微小癌の患者さんには、患者さんにこういう説明をいたしまして、
患者さんが経過観察をするか、あるいは手術をするかを決めていただくというふうにいたしました。

我々がやり始めてから２年後に癌研究会附属病院の杉谷先生も同様のトライアルを始められまして、
その結果が非常によく似たデータでして、ほとんどあまり大きくならない。
リンパ節転移の出現率も少ないということで、
甲状腺腫瘍診療ガイドライン、これは日本甲状腺外科学会と日本内分泌外科学会が出したものですが、
手術しないで経過観察するというのも選択肢の一つ。
ま、「経過観察しなさい」という事じゃない、選択肢の一つとして採用しました。

それでわたくしどもは、今年の１月なんですが、サイ●という雑誌に我々もデータを報告しています。
それは１２３５名の患者さんに経過観察をしてもらっています。
内訳は１４ページの上に書いてあるとおりであります。

３ｍｍ以上に大きくなったものは１０年で８％
それで新たなリンパ節転移が出現したものは１０年で３．８％です。
で、あまり大きくならない。
リンパ節転移が出てきたものは経過観察した為の失敗であるかというふうにお考えになる方もあるかもしれません。
しかしながら、もしリンパ節転移のある甲状腺がんの患者さんには甲状腺全摘と頸部の隔世を行います。
で、最初の時点で手術をしていたとして、
甲状腺の片葉切除と気管房の隔世しかしないのが日本の常識ですので、
そういう場合には頸部外側のリンパ節転移の出現を防止することは出来ません。
そうするとそのような患者さんは２回目の手術が必要ということになります。

そうすると、いずれにしてもですね、予後は非常に良好でございますので、
わたしの委員会の方がいというふうに考えてございます。

で、え、実は微小癌、甲状腺の乳頭癌は高齢者の予後が悪いという事で知られています。
で、高齢者を手術をしないで経過観察をするという事について、ちょっと懸念を持っております、若干。
ところがですね、実際のデータを見ますと、
４０歳以下と４０歳から５９歳、６０歳以上の３つの群に分けています。
その分けた理由はそこに書いてありますが時間の関係で割愛させていただきますが、
分けて見ますと最初の予測とは違って、
６０歳以上は非常に大きくなりにくい。
４０歳以下の若い人の方が大きくなりやすい。

で、２０ページの下のグラフにありますように、
リンパ節転移の出現率を見ましても、４０歳以上の中年高齢の人は出現しにくい、若い人が出現しやすい。
ただですね、これ若いと言っても全部、ほとんど成人でございますので、小児のデータはございません。

以上のことから、低リスクの甲状腺微小癌に対して、非手術での経過観察もいい方法ではないかと思います。
若年者では、若干進行する症例が多いようですから、
いずれにしても最終的な４割から経過観察にしてもいいんじゃないかと思います。

ただしですね、現在問題になっている福島県の健診関係で、
小児での非手術での観察データは全くありません。
われわれもそういう経験はありません。

ただですね、ちょっと推測をしてみますと、
小児甲状腺の乳頭癌の中で、小児のものは１．４％
で、小児の剖検とかラテント癌についての報告はほとんどありません。
で、武部先生のデータから、この下に書いてある推測を行うと、
小児３０万人に対して同様の主義で検診を行うと、
まぁ、１００人弱の甲状腺がんの患者さんが見つかるんじゃないかという計算になります。
これは単に、計算です。



で、まぁ、ま、そういうことで、あのー、最後のところに書いてありますように、
小児の甲状腺がんが小さいのが見つかった場合に「経過観察」という事も、今後あるかもしれないとは思うんですが、
ただしですね、やはり、その患者さんのご両親と患者さんの心理状態を考えて、対応する必要がある。
あとそれから、福島の原発事故以降３年半経ちまして、
やっぱり時間の経過とともに住民、あるいは周りの人達もいろいろ受け取り方は、考え方が変わってきている。
その受け取り方の変化ということも考える必要があると思います。
以上でございます。

１：３４：５７

１：３５：０２
長瀧重信座長：
どうもありがとうございました。
ま、非常に甲状腺の専門家として、被曝の無感、関係無しにあのぉ～して、
もう、・・・・・、超音波検査あるいはバイオキシー、世界の動きはどうだというのをいただいて、
ご自身の経験で、すでに。
ま、皆さんにも質問を受けますけれども先に座長の特権で伺いたい。
小児の結果っていうのは先生のところには無くて、
あのぉ～、ま、あれですか、世界中でどこにも結果はない？


隈病院　宮内昭院長：
えーっとですね、小児について積極的に検診を行ったというのはありませんし、
まぁ、子どもさんは一般的に健康ですから、
たとえば超音波検査とかＣＴとか、そういう検査を受けるチャンスもないですよね。
ですから小さな腫瘍がたまたま見つかるということもない。
ですから小児については、あのー、おー、データが全くありません。
え―、また、ラテントとかですね剖検でもごくごく少数ありますけど、
信頼できるほどの数の報告はございません。
で、今日お話しましたのはわたくしどもの患者さんは、基本的に成人でございまして、
小児は含まれていません。


遠藤委員：
宮内先生、本当にあの、手術件数も日本で有数、世界有数の甲状腺の先生でございまして、
僕も昔からよく、先生は非常に手術もお上手なのであれですけれども、
えー、この「経過観察」ですけれども、そう容易じゃないといいますか、
患者さんが「癌細胞が出ました。しかし、手術しないで様子を見ましょう」というのは
なかなか選択肢として患者さんがどのくらいの割合かなと聞いているんですね。
多くの方は「もう手術をしてしまいます」という方の方が多いんじゃないかと思うんですけど、
先生の病院ではどのくらいの割合の方が手術されて、どの割合の方が経過観察で先生がフォローされるのか？


隈病院　宮内昭院長：
癌があるのに手術しないで経過観察するというのは、
医者の方も患者さんの方も確かにまごつくところだと思います。
おっしゃるとおりです。
ただし大きなところを把握すれば、大部分の甲状腺の微小癌は大きくならない。
大きくなりにくいだろうと、
そう考えるのが妥当だと考えて隈病院の医局で提案したんですが、
最初は７割８割の患者さんは手術を選ばれました。
最初の頃。
で、誰が説明するかによってまた違いがありました。
実は私が説明する方は隈、前の前委員長が説明した場合、
これは患者さんの多くは手術しないで経過観察。
で、内心「手術しちゃった方が簡単だ」と思っている医師が説明すると、そっちの方に流れる。
これがですね、最近は、
最近医局でみなさんに聞きましたけれど、
大体８割９割の患者さんは手術をしないで経過観察を受けておられます。


遠藤委員：
実は二つ目の質問は清水先生にもお聞きしたいんですよね。
僕はヨウ素１３１をする方で、
外科の先生が手術されたのをヨウ素１３１を使って肺転移とかの治療をするんですね。
僕はいままで４人ほど肺転移の治療をしたんですけど、子どもさんでね。
したんですけどいずれもお元気になられて、結婚されて子どもまで生まれている。
皆さん喜んでられるんですよね。
で、お二人の外科の先生は経験深いんですよね。
子どもの甲状腺がんって、亡くなった経験があるかどうか、


隈病院　宮内昭院長：
残念ながらございます。
ただですね、遠藤先生の御指摘のように、
ま、一般的に小児の甲状腺がん乳頭癌につきましては、結構成人に比べて大きい腫瘍が多い。
そしてリンパ節転移の頻度が高い。
それから遠隔転移、特に肺へ転移の頻度が高い。
成人に比べてですね。
で、あるにもかかわらず、多少再発はしても、生命予後が非常にいい。
非常に不思議な癌であります。
それから小児といいましても、実のところは、実際に１０歳未満は非常に少なくて、
１５歳以上ぐらい、だんだん２０歳に近い方が頻度が高くなってきております。



清水一雄（日本医科大学 名誉教授）：
私は自分の大学では、うちでもありません。
でも以前東京の伊藤病院に勤務していたことがあったんですけれども、そこで１例。
それはかなり前手術したお子さんで、２６年フォローしていて亡くなったのが１例あります。



：
あの、もし、
これ仮定の話なんですけれども、もし小児で３ｍｍから９ｍｍの間の癌が見付かって、
それを手術をした場合ですね、
最も重要な合併症というのはどのくらいの頻度であるんでしょうか？


隈病院　宮内昭院長：
甲状腺の癌の手術で一番大きな合併症は二つ。
ひとつは反回神経麻痺。声帯麻痺ですね。

それからもうひとつは、甲状腺を全摘出した場合の副甲状腺機能低下症。
この二つが一番大きな問題になります。

で、その頻度ですが、
これはですね、慣れた施設で経験のある外科医がするか、さほどでないかによってだいぶ変わってくると思いますが、
わたくしども専門にやっている、あるいは福島医大でも、
あの、鈴木先生等専門的に十分に経験がある人がやっておられますので、
その合併症の頻度は十分低いものと思います。



方影研の長嶋でございます。
あの大きさがどのくらいのスピードで大きくなるか？サイズは。
それは先生の統計の中でたとえば５ｍｍおおきくなると、・・・・
１：４２：１７
ー略ー

↓に続く
＜福島で手術した症例＞
７割以上→１ｃｍ以上・リンパ節転移・遠隔転移 ３割程度→反回神経に近い・気管に接している等
全て高リスクの癌8/6第９回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）


http://youtu.be/irceDoVgbTc?t=1h48m26s
長瀧重信座長
次に津金先生の今日はありがとうございます。続いて講演お願いいたします。

国立がんセンター　津金昌一郎センター長の資料
http://www.env.go.jp/chemi/rhm/conf/conf01-09/ext02.pdf


ーーーつづく

２０１４年８月６日　第9回
原発事故に伴う住民の健康管理のあり方に関する専門家会議
文字起こしブログ
＜線量リスクの評価と健康管理＞くどくど話してなかなか先に進めようとしない長瀧重信座長
8/6第９回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

＜福島で手術した症例＞
７割以上→１ｃｍ以上・リンパ節転移・遠隔転移 ３割程度→反回神経に近い・気管に接している等
全て高リスクの癌8/6第９回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

２０１４年６月２６日　　第7回
東京電力福島第一原子力発電所事故に伴う住民の健康管理のあり方に関する専門家会議
文字起こしブログ

１．「福島県内部外の方達に学齢期以降も含む健診と 補償を柱に提案」石川広己（日本医師会）
6/26第７回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

２．「健診をする事が本当のベストアンサーなのか？」鈴木元（国際医療福祉大学クリニック）
6/26第７回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

３．「やはり、線量が低いと癌出ません！ それは厳然たる事実です」丹羽太貫（福島県立医科大学）
6/26第７回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

４．「検診の利益と不利益」祖父江友孝（大阪大学教授）
6/26第７回 健康管理のあり方に関する専門家会議（文字起こし）

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